Borderline Kişilik Bozukluğu ve Diyalektik Davranış Terapisi (DBT)
Çeviren: Sümeyye Torpi -
Marsha Linehan, Diyalektik Davranış Terapisi (DBT)’ni 1980’lerin sonlarında geliştirmiştir. DBT, Linehan’ın kronik intihar eğilimi gösteren ve borderline kişilik bozukluğu (BKB) tanısı almış bireylerle yürüttüğü klinik çalışmalardan doğmuştur. Geleneksel bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımlarının, bu hasta grubu için çoğu zaman etkisiz kaldığı gözlemlenmiştir.
Bu boşluğu fark eden Linehan, farklı psikolojik kuram ve uygulamalardan unsurları bir araya getirmiştir. Bilişsel-davranışçı teknikleri, farkındalık (mindfulness) ve kabul kavramlarıyla bütünleştirmiştir. Bu yenilikçi yaklaşım, yoğun duygular yaşayan ve kendine zarar verici davranışlarla mücadele eden bireylerin özgül ihtiyaçlarına doğrudan yanıt vermeyi amaçlamıştır.
DBT kısa sürede etkililiğiyle geniş kabul görmüş; borderline kişilik bozukluğu için altın standart tedavi haline gelmiş ve zamanla diğer ruhsal bozuklukların tedavisine de uyarlanmıştır.
Diyalektik Davranış Terapisi (DBT), birkaç temel ilke üzerine kuruludur:
Diyalektik yaklaşım: Kabul ile değişim arasında denge kurma
Farkındalık (Mindfulness): Anda kalma ve şu ana yönelik bilinç geliştirme
Sıkıntıya dayanma (Distress Tolerance): Zorlayıcı durumlarla başa çıkma becerileri geliştirme
Duygu düzenleme (Emotion Regulation): Yoğun duyguları yönetmeyi ve bu duygulara uygun biçimde tepki vermeyi öğrenme
Kişilerarası etkililik (Interpersonal Effectiveness): İlişkileri ve iletişim becerilerini geliştirme
Terapi sürecinde öncelikle yaşamı tehdit eden davranışlar hedef alınır; ardından terapi sürecini ve yaşam kalitesini bozan davranışlara odaklanılır. DBT’nin nihai amacı, danışanların yaşamaya değer buldukları bir hayat inşa etmelerine yardımcı olmaktır.
Bu metin, Linehan ve arkadaşlarının (1991) tarihli makalesinin tamamını değil, derginin hacim sınırları doğrultusunda yalnızca özet,giriş ve sonuç bölümlerinin çevirisini içermektedir. Bu makale, Diyalektik Davranış Terapisi’nin (DBT) ilk güçlü ampirik kanıtıdır. Tedavisi zor kabul edilen Borderline kişilik bozukluğu için etkili bir psikoterapi modelinin mümkün olduğunu gösterir.
Kronik Parasuisidal Borderline Kişilik Bozukluğu Olan Hastalarda Bilişsel-Davranışçı Tedavi
Marsha M. Linehan, PhD; Hubert E. Armstrong, PhD; Alejandra Suarez, PhD; Douglas Allmon, PhD; Heidi L. Heard
Borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan kronik parasuisidal kadınların tedavisinde, bilişsel-davranışçı bir terapi olan diyalektik davranış terapisinin etkililiğini değerlendirmek amacıyla randomize kontrollü bir klinik çalışma yürütülmüştür. Tedaviler 1 yıl sürmüş, değerlendirmeler her 4 ayda bir yapılmıştır. Kontrol grubunda toplumda rutin olarak uygulanan “treatment as usual” tedavisi kullanılmıştır. Değerlendirme noktalarının çoğunda ve yıl boyunca, diyalektik davranış terapisi alan katılımcılarda parasuisidal davranış sıklığı ve tıbbi açıdan ağır parasuisidal girişimler daha düşük bulunmuş; bireysel terapiye devam etme olasılığı daha yüksek ve psikiyatrik yatış günleri daha az olmuştur. Depresyon, umutsuzluk, intihar düşüncesi ve yaşama nedenleri ölçümlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamış; ancak bu dört ölçümün tamamında yıl boyunca puanlarda azalma gözlenmiştir. (Arch Gen Psychiatry. 1991;48:1060-1064)
Psikiyatrik ayaktan hastaların yaklaşık %11’inin ve psikiyatrik yatan hastaların %19’unun borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşıladığı bildirilmektedir. 1,2 Potansiyel olarak etkili bir farmakoterapi uygulanıyor olsa bile, bu hastalar için bir tür psikososyal tedavinin gerekli olduğu genel olarak varsayılmaktadır.3,4 Ancak, borderline kişilik bozukluğuna yönelik psikososyal tedavinin etkililiğini inceleyen kontrollü ve randomize bir tedavi sonuç çalışmasına rastlanmamıştır. Kontrolsüz uzunlamasına çalışmalardan elde edilen bulgular genellikle kötümser bir prognoz önermektedir.5 Bu makale, tedavi ve kontrol gruplarına randomizasyonun uygulandığı bir psikososyal tedavi müdahalesinin etkililiğini değerlendiren ilk kontrollü çalışmayı sunmaktadır. Parasuisidal davranış (intihar niyeti olsun ya da olmasın, intihar girişimleri ile kendine zarar verme davranışlarını da kapsayan her türlü kasıtlı ve akut kendine zarar verici davranış), borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan bireyler arasında özellikle yaygındır.6,7Parasuisidal davranış gösteren borderline kişilik bozukluğu olan hastalar arasında intihar oranı, parasuisidal davranış göstermeyen borderline kişilik bozukluğu hastalarına kıyasla iki kat daha yüksektir.8 Bazı kısa süreli çalışmalar psikososyal müdahalelerin parasuisidal davranışı azaltmada etkili olabileceğini düşündürse de,9 bu çalışmaların hiçbiri borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan parasuisidal hastalara özel olarak odaklanmamıştır. Bununla birlikte, diğer çalışmalar, eşlik eden kişilik bozukluğu olmayan hastalarda etkili olan tedavilerin, kişilik bozukluğu bulunan benzer hastalara uygulandığında aynı derecede etkili olmadığını öne sürmüştür.10,11
Yazarlarımızdan biri (M.M.L.),12,14 borderline kişilik bozukluğu tanısı almış kronik parasuisidal bireyler için özgül olarak tasarlanmış, diyalektik davranış terapisi (DBT) adı verilen davranışsal yönelimli bir ayaktan psikoterapi geliştirmiştir. Tedavi hedefleri önem sırasına göre hiyerarşik biçimde düzenlenmiştir: (1) parasuisidal ve yaşamı tehdit eden davranışların azaltılması, (2) terapi sürecine müdahale eden davranışların azaltılması ve (3) yaşam kalitesini ciddi düzeyde olumsuz etkileyen davranışların azaltılması. Hem parasuisidal15hem de borderline kişilik bozukluğu16 olan hastalar, terapiyi erken dönemde bırakmalarıyla bilinir; bu durum terapiyi engelleyici davranışların belirgin bir örneğidir. Borderline kişilik bozukluğu (BKB) olan hastalarda sık görülen uzun süreli ya da tekrarlayan hastane yatışları,8 yaşam kalitesini bozan davranışlara örnektir. Parasuicidal davranışlardaki azalmaya ek olarak, tedaviyi bırakma oranlarının düşmesi ve psikiyatrik hastane yatışlarının hem sıklık hem de süresinin azalması, tedavi başarısının göstergeleri arasındadır.
Hem parasuicidal davranışlar hem de borderline kişilik bozukluğu (BKB), kadınlarda daha yaygın görülmektedir.16,17Örneklemdeki heterojenliği azaltmak amacıyla, çalışmaya yalnızca kadınlar dahil edilmiştir. Deneysel tedavinin 1 yıl sürmesi nedeniyle, uygun bir kontrol grubunun seçilmesi zor bir ikilem oluşturmuştur. Tedavi almayan bir kontrol grubunun, intihar riski taşıyan bireyler için etik ve uygulanabilir olmadığı; buna ek olarak, karşılaştırma tedavisi olarak kullanılabilecek, etkililiği ampirik olarak gösterilmiş bir referans psikoterapinin de mevcut olmadığı anlaşılmaktadır. Bu soruna çözüm olarak, Teasdale ve arkadaşlarının18 önerdiği şekilde, DBT’nin toplumda sunulan “alışılagelmiş tedavi” ile karşılaştırılması tercih edilmiştir. Bu yaklaşım, başlangıçtaki bir parasuisidal epizod sonrasında, toplumda yaşayan BKB’li parasuicidal hastaların ilerleyişinin doğal bir izlemle 1 yıl boyunca değerlendirilmesini mümkün kılmıştır.
Sonuçlar
Uç değerlerin (outliers) bulunması ve parametrik varsayımların karşılanmaması nedeniyle, aksi belirtilmedikçe istatistiksel karşılaştırmalarda Mann–Whitney U testi kullanılmış; uygun durumlarda ise binom testlerine başvurulmuştur. Açık ve önceden belirlenmiş yönlü hipotezlerin bulunduğu durumlarda, planlı karşılaştırmalar (tek yönlü testler) kullanılmıştır. Tedavi öncesinde, yaşam boyu parasuisidal davranışlar, psikiyatrik hastane yatışları, Borderlinelar için Tanısal Görüşme (Diagnostic Interview for Borderlines) puanları, depresyon, umutsuzluk, intihar düşüncesi, yaşam nedenleri, yaş, istihdam durumu ve medeni durum açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Referanslar:
Mindful Medicine: Marsha Linehan’s battle with borderline personality disorder. Our Mental Health. https://www.ourmental.health/stars-struggles/mindful-medicine-marsha-linehans-battle-with-borderline-personality-disorder
Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991).
Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients.
Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060–1064.
https://doi.org/10.1001/archpsyc.1991.01810360024003
Marsha Linehan, Diyalektik Davranış Terapisi (DBT)’ni 1980’lerin sonlarında geliştirmiştir. DBT, Linehan’ın kronik intihar eğilimi gösteren ve borderline kişilik bozukluğu (BKB) tanısı almış bireylerle yürüttüğü klinik çalışmalardan doğmuştur. Geleneksel bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımlarının, bu hasta grubu için çoğu zaman etkisiz kaldığı gözlemlenmiştir.
Bu boşluğu fark eden Linehan, farklı psikolojik kuram ve uygulamalardan unsurları bir araya getirmiştir. Bilişsel-davranışçı teknikleri, farkındalık (mindfulness) ve kabul kavramlarıyla bütünleştirmiştir. Bu yenilikçi yaklaşım, yoğun duygular yaşayan ve kendine zarar verici davranışlarla mücadele eden bireylerin özgül ihtiyaçlarına doğrudan yanıt vermeyi amaçlamıştır.
Diyalektik Davranış Terapisi (DBT), birkaç temel ilke üzerine kuruludur:
Diyalektik yaklaşım: Kabul ile değişim arasında denge kurma
Farkındalık (Mindfulness): Anda kalma ve şu ana yönelik bilinç geliştirme
Sıkıntıya dayanma (Distress Tolerance): Zorlayıcı durumlarla başa çıkma becerileri geliştirme
Duygu düzenleme (Emotion Regulation): Yoğun duyguları yönetmeyi ve bu duygulara uygun biçimde tepki vermeyi öğrenme
Kişilerarası etkililik (Interpersonal Effectiveness): İlişkileri ve iletişim becerilerini geliştirme
Terapi sürecinde öncelikle yaşamı tehdit eden davranışlar hedef alınır; ardından terapi sürecini ve yaşam kalitesini bozan davranışlara odaklanılır. DBT’nin nihai amacı, danışanların yaşamaya değer buldukları bir hayat inşa etmelerine yardımcı olmaktır.
Bu metin, Linehan ve arkadaşlarının (1991) tarihli makalesinin tamamını değil, derginin hacim sınırları doğrultusunda yalnızca özet,giriş ve sonuç bölümlerinin çevirisini içermektedir. Bu makale, Diyalektik Davranış Terapisi’nin (DBT) ilk güçlü ampirik kanıtıdır. Tedavisi zor kabul edilen Borderline kişilik bozukluğu için etkili bir psikoterapi modelinin mümkün olduğunu gösterir.
Kronik Parasuisidal Borderline Kişilik Bozukluğu Olan Hastalarda Bilişsel-Davranışçı Tedavi
Marsha M. Linehan, PhD; Hubert E. Armstrong, PhD; Alejandra Suarez, PhD; Douglas Allmon, PhD; Heidi L. Heard
Borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan kronik parasuisidal kadınların tedavisinde, bilişsel-davranışçı bir terapi olan diyalektik davranış terapisinin etkililiğini değerlendirmek amacıyla randomize kontrollü bir klinik çalışma yürütülmüştür. Tedaviler 1 yıl sürmüş, değerlendirmeler her 4 ayda bir yapılmıştır. Kontrol grubunda toplumda rutin olarak uygulanan “treatment as usual” tedavisi kullanılmıştır. Değerlendirme noktalarının çoğunda ve yıl boyunca, diyalektik davranış terapisi alan katılımcılarda parasuisidal davranış sıklığı ve tıbbi açıdan ağır parasuisidal girişimler daha düşük bulunmuş; bireysel terapiye devam etme olasılığı daha yüksek ve psikiyatrik yatış günleri daha az olmuştur. Depresyon, umutsuzluk, intihar düşüncesi ve yaşama nedenleri ölçümlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamış; ancak bu dört ölçümün tamamında yıl boyunca puanlarda azalma gözlenmiştir. (Arch Gen Psychiatry. 1991;48:1060-1064)
Psikiyatrik ayaktan hastaların yaklaşık %11’inin ve psikiyatrik yatan hastaların %19’unun borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşıladığı bildirilmektedir. 1,2 Potansiyel olarak etkili bir farmakoterapi uygulanıyor olsa bile, bu hastalar için bir tür psikososyal tedavinin gerekli olduğu genel olarak varsayılmaktadır.3,4 Ancak, borderline kişilik bozukluğuna yönelik psikososyal tedavinin etkililiğini inceleyen kontrollü ve randomize bir tedavi sonuç çalışmasına rastlanmamıştır. Kontrolsüz uzunlamasına çalışmalardan elde edilen bulgular genellikle kötümser bir prognoz önermektedir.5 Bu makale, tedavi ve kontrol gruplarına randomizasyonun uygulandığı bir psikososyal tedavi müdahalesinin etkililiğini değerlendiren ilk kontrollü çalışmayı sunmaktadır. Parasuisidal davranış (intihar niyeti olsun ya da olmasın, intihar girişimleri ile kendine zarar verme davranışlarını da kapsayan her türlü kasıtlı ve akut kendine zarar verici davranış), borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan bireyler arasında özellikle yaygındır.6,7Parasuisidal davranış gösteren borderline kişilik bozukluğu olan hastalar arasında intihar oranı, parasuisidal davranış göstermeyen borderline kişilik bozukluğu hastalarına kıyasla iki kat daha yüksektir.8 Bazı kısa süreli çalışmalar psikososyal müdahalelerin parasuisidal davranışı azaltmada etkili olabileceğini düşündürse de,9 bu çalışmaların hiçbiri borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan parasuisidal hastalara özel olarak odaklanmamıştır. Bununla birlikte, diğer çalışmalar, eşlik eden kişilik bozukluğu olmayan hastalarda etkili olan tedavilerin, kişilik bozukluğu bulunan benzer hastalara uygulandığında aynı derecede etkili olmadığını öne sürmüştür.10,11
Yazarlarımızdan biri (M.M.L.),12,14 borderline kişilik bozukluğu tanısı almış kronik parasuisidal bireyler için özgül olarak tasarlanmış, diyalektik davranış terapisi (DBT) adı verilen davranışsal yönelimli bir ayaktan psikoterapi geliştirmiştir. Tedavi hedefleri önem sırasına göre hiyerarşik biçimde düzenlenmiştir: (1) parasuisidal ve yaşamı tehdit eden davranışların azaltılması, (2) terapi sürecine müdahale eden davranışların azaltılması ve (3) yaşam kalitesini ciddi düzeyde olumsuz etkileyen davranışların azaltılması. Hem parasuisidal15hem de borderline kişilik bozukluğu16 olan hastalar, terapiyi erken dönemde bırakmalarıyla bilinir; bu durum terapiyi engelleyici davranışların belirgin bir örneğidir. Borderline kişilik bozukluğu (BKB) olan hastalarda sık görülen uzun süreli ya da tekrarlayan hastane yatışları,8 yaşam kalitesini bozan davranışlara örnektir. Parasuicidal davranışlardaki azalmaya ek olarak, tedaviyi bırakma oranlarının düşmesi ve psikiyatrik hastane yatışlarının hem sıklık hem de süresinin azalması, tedavi başarısının göstergeleri arasındadır.
Hem parasuicidal davranışlar hem de borderline kişilik bozukluğu (BKB), kadınlarda daha yaygın görülmektedir.16,17Örneklemdeki heterojenliği azaltmak amacıyla, çalışmaya yalnızca kadınlar dahil edilmiştir. Deneysel tedavinin 1 yıl sürmesi nedeniyle, uygun bir kontrol grubunun seçilmesi zor bir ikilem oluşturmuştur. Tedavi almayan bir kontrol grubunun, intihar riski taşıyan bireyler için etik ve uygulanabilir olmadığı; buna ek olarak, karşılaştırma tedavisi olarak kullanılabilecek, etkililiği ampirik olarak gösterilmiş bir referans psikoterapinin de mevcut olmadığı anlaşılmaktadır. Bu soruna çözüm olarak, Teasdale ve arkadaşlarının18 önerdiği şekilde, DBT’nin toplumda sunulan “alışılagelmiş tedavi” ile karşılaştırılması tercih edilmiştir. Bu yaklaşım, başlangıçtaki bir parasuisidal epizod sonrasında, toplumda yaşayan BKB’li parasuicidal hastaların ilerleyişinin doğal bir izlemle 1 yıl boyunca değerlendirilmesini mümkün kılmıştır.
Sonuçlar
Uç değerlerin (outliers) bulunması ve parametrik varsayımların karşılanmaması nedeniyle, aksi belirtilmedikçe istatistiksel karşılaştırmalarda Mann–Whitney U testi kullanılmış; uygun durumlarda ise binom testlerine başvurulmuştur. Açık ve önceden belirlenmiş yönlü hipotezlerin bulunduğu durumlarda, planlı karşılaştırmalar (tek yönlü testler) kullanılmıştır. Tedavi öncesinde, yaşam boyu parasuisidal davranışlar, psikiyatrik hastane yatışları, Borderlinelar için Tanısal Görüşme (Diagnostic Interview for Borderlines) puanları, depresyon, umutsuzluk, intihar düşüncesi, yaşam nedenleri, yaş, istihdam durumu ve medeni durum açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Referanslar:
Mindful Medicine: Marsha Linehan’s battle with borderline personality disorder. Our Mental Health. https://www.ourmental.health/stars-struggles/mindful-medicine-marsha-linehans-battle-with-borderline-personality-disorder
Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991).
Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients.
Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060–1064.
https://doi.org/10.1001/archpsyc.1991.01810360024003